2025년 말, 5세대 실손보험이 새롭게 출시될 예정입니다.
이번 개편은 단순한 업그레이드 수준이 아닌, 보장 범위 축소 + 자기부담금 강화가 핵심입니다.
보험에 관심 있는 분들, 특히 1~2세대 실손보험 가입자라면 꼭 알아야 할 핵심 정보를 아래에서 정리해 드릴게요.
1. 급여와 비급여, 어떻게 바뀌나?
▶ 급여 항목 보장 방식 변화
항목보장 방식비고
| 입원 치료 | 본인 부담 20% 제외 후 나머지 보상 | 기존과 유사 |
| 통원 치료 | 병원 등급에 따라 본인 부담률 적용 | 의원: 30%, 병원 이상은 더 높음 |
👉 병원이 클수록 본인 부담이 커지고, 실손 보장도 줄어듭니다.
▶ 비급여 항목은 더 엄격해집니다
항목자기부담금보장 한도
| 중증 비급여 (암, 심장 등) | 30% 부담 | 나머지 보상 |
| 비중증 비급여 (일반 검사 등) | 50% 또는 5만 원 공제 | 1일 기준, 연간 1천만 원 한도 |
| 보상 제외 항목 | 도수치료, 체외충격파, 일부 비급여 주사 등 | 보장 안됨 |
➡ 비급여 항목은 대폭 축소되고, 일부는 아예 보상 제외되는 항목으로 분류됩니다.
📌 보험가입자(대)수 비교
구분가입자 수 (기준 시점)
| 실손보험(명) | 3,977만명 (22.3월 기준) |
| 자동차보험(대) | 2,423만대 (21.12월 기준) |
| 국민건강보험(가입자) | 5,135만명 (21.1월 기준) |
📌 실손보험 상품 현황
| 구분 | 1세대 실손 | 2세대 | 3세대 | 4세대 | |||
| 선택형Ⅰ | 표준형 | 선택형Ⅱ | 표준형 | 선택형Ⅱ | |||
| 판매시기 | 2009년 10월 이전 | 2009년 10월 ~ 2017년 03월 | 2017년 04월 ~ 2021년 06월 | 2021년 07월 ~ 현재 | |||
| 자기부담 | 손보: 0%, 생보: 20% | 급여 10% | 급여 20% | 급여 10%, 비급여 20% | 특약 30% | 급여 10%, 비급여 20% | 주계약(급여) 20%, 특약(비급여) 30% |
| 갱신 | 1~5년 | 3년 | 1년 | 1년 | 1년 | 1년 | 1년 |
| 재가입 | 없음 | 없음 | 15년 | 15년 | 15년 | 15년 | 15년 |
| 비중 | 12.1% | 42.8% | 4.0% | 6.1% | 0.4% | 24.2% | 10.5% |
| 특징 | 보험사마다 상품 상이 | 모든 보험사 상품통일 | 도수치료/ 비급여주사/ MRI 특약 분리 실손 끼워팔기 금지 | 비급여 진료량에 따른 보험료 할증 | |||
| 할인/할증 | 없음 | 없음 | 2년 무사고 할인 10% | 2년 무사고 할인 10%, 비급여 진료량별 할인,할증 | |||
📌 4, 5세대 비교
2. 재매입 제도란? 기존 가입자에겐 기회일까?
이번 개편에서 눈여겨볼 제도 중 하나가 바로 **‘재매입 제도’**입니다.
- 보험사가 기존 계약을 돈 주고 사들임
- 강제 전환 아님, 인센티브 제공 방식
- 대상자
- 1세대 전원
- 2세대 중 2013년 3월 이전 가입자
📌 2013년 4월 이후 가입자는 자동 전환 조항이 있어 별도 재매입 없이도 15년 후 5세대로 전환됨
3. 갈아타야 할까? 유지해야 할까?
상황추천 전략
| 병원 이용 잦고 치료비 많이 청구 | 1~2세대 유지 권장 |
| 병원 잘 안 가고 보험료 부담됨 | 재매입 제안 조건 확인 후 결정 |
📌 실손보험료는 매년 인상 중이라, 장기 유지 시 부담이 커질 수 있음
4. 보험금 분쟁 시 꿀팁! '손해사정사 선임권' 꼭 챙기세요
실손보험에서 보험금 지급 거부나 감액 문제가 생기면 대부분 그냥 포기하는 경우가 많죠.
하지만! 이제는 보험사가 심사 통보 문자(현장 심사 안내)를 보냈을 때,
소비자가 ‘독립 손해사정사’를 무료로 선임할 수 있는 권리가 생겼습니다.
- 신청 기한: 문자 받은 후 3영업일 이내
- 비용: 무료 (보험사가 부담)
- 장점: 보험사와 이해관계 없는 중립 전문가가 심사
👉 모르면 손해, 아는 사람만 챙기는 완전 꿀팁 제도
5. 결론: 지금 실손보험, 어떻게 해야 할까?
✔ 5세대 실손보험은 보장은 줄고, 자기부담은 커집니다.
✔ 기존 가입자는 무작정 갈아타지 말고, 재매입 조건을 확인한 후 판단해야 합니다.
✔ 분쟁 대비 ‘손해사정사 선임 제도’도 적극 활용하세요.
